[별지 제43호서식]

자가처리시설 설치신고서							처리기간
							10 일
신고인	①상 호(명칭)				②업 종
	③성명(대표자)				④주민등록번호
	⑤주소(사무실)		(전화 : )
⑥설 치 예 정 지
⑦착 공 예 정 일		. . .			⑧준공예정일	. . .
⑨처 리 시 설 명		⑩처리시설 규격 (능 력)		⑪처리대상기름등 폐기물의 종류		⑫처리예상량 (톤/연)
해양오염방지법 제45조제1항 및 동법시행규칙 제83조제1항의 규정에 의하여 자가처리시설을 설치하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 해양경찰서장 귀하

51318 - 04311 민	210㎜×297㎜

'96. 12. 28 승인	(신문용지 54g/㎡)