(앞  면)

제 호 자 격 변 경 승 인 신 청 서											처리기간
											즉 시
① 국 적							② 선(기)종
③ 선(기)명							④ 선(기)적항
선 (기) 주	⑤ 성 명						⑥ 주민등록번호
	⑦ 주 소
영업주	⑧ 성 명							⑨ 주민등록번호
	⑩ 주 소
⑪ 총톤수							⑫ 순톤수(자중)
⑬ 현자격		□ 내국적 □ 외국적					⑭ 변 경 자 격
⑮ 허가 및 면허번호					허가 및 면허명 : 번호 및 일자 :
○변경사유
관세법 제54조의 규정에 의하여 위와 같이 자격변경을 신청합니다. 199 . . . 선(기)장 (사인) ○ ○ 세 관 장 귀하							위와 같이 자격변경을 승인합니다. 199 . . . ○ ○ 세 관 장 (인)
구비서류 : 없음						수 수 료
						없 음

190mm × 268 mm

(신문용지 54g / ㎡)