[별지 제7호서식]

	결재	파 트 장	팀 장	지 사 장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오	처리	조 회 필	입 력 필	확 인 필
	처리기한
즉 시
자 격 확 인 청 구 서
확인청구자	성 명	주 민 등 록 번 호	청 구 인 의 현 재 자 격
							-								□ 가입자 □ 가입자이었던 자
주소	우편번호□□□－□□□	전화 번호
자 격 확 인 청 구 내 역
자격확인청구사유	□ 자격취득신고누락 □ 자격취득 · 상실기간 일부누락 □ 가입자 종별변동
근무중인(하였던) 사 업 장	명 칭	사용자 성명	소 재 지	전 화 번 호
근무 및 신고 누 락 현 황	근 무 기 간	누 락 기 간	누 락 사 유
-	-
기타 참고사항
수 수 료 국민연금법 제14조제4항 및 동법시행규칙 제14조제1항의 규정에 없 음 의하여 위와 같이 자격확인청구를 합니다.
접 수 인	청 구 일 : . . . 청 구 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 관 리 공 단 이 사 장 귀 하

99. 1. 28. 승인                                                    (일반용지 60ｇ/㎡)

(뒷쪽)

자격확인청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
가입자 또는 가입자이었던 자				국민연금관리공단
	자 격 확 인 청 구					청구서 접수 및 확인(또는 조사) (서류보완 요구 또는 필요시 현지조사)
	자격확인통지서 수령 및 확인						조사․확인결과 통지
《 기재요령 및 유의사항 》
1. 이 청구서는 당해 청구인(가입자 또는 가입자이었던 자)이 “자격확인청구사유와 관련하여 현재 근무중인 사업장이나 근무하였던 사업장”의 관할 공단 지사에 청구하십시오. 2. 자격확인청구사유와 관련하여 당해 사업장에 현재 근무중일 경우에는 “□ 가입자”에, 퇴직하였을 경우에는 “□ 가입자이었던 자”란에 “V”표를 하십시오. 3. “자격확인청구사유”란에는 취득신고 그 자체가 누락되었을 때에는 “□ 자격취득신고누락” 에, 자격취득 또는 상실일자가 취득한 날이나 퇴직 등 상실한 날보다 더 빠르게 또는 더 늦게 신고된 경우에는 “□ 자격취득·상실기간 일부누락”에, 실제로는 지역가입자인데 임의가입자로 관리되는 등 가입자 종별변동에 잘못이 있을 경우에는 “□ 가입자 종별변동”란에 “V”표를 하십시오. 4. 청구인이 자격확인청구사유와 관련하여 현재 사업장에 근무중인 경우에는 그 사업장을, 퇴직하였을 경우에는 퇴직사업장의 명칭, 사용자 성명, 소재지, 전화번호를 기재하십시오. 5. “근무 및 신고누락현황”란에는 당해 사업장에서 “근무기간”과 근무기간중 취득신고 등 “누락기간과 누락사유(사용자의 고의적인 신고기피 등)”를 기재하십시오. 6. 당해 자격확인청구사유와 관련하여 참고할 만한 사항이 있는 경우에는 자세히 기재하여 주십시오.