NO.16

[별지 제53호서식〕

자경증명발급신청서										처리기간
										5일
1. 농지의 소유자
①성명(명칭)						②주민등록번호
③주 소
2. 소유농지의 표시 및 자경여부
④ 소 재 지				⑤지번			⑥지목	※ ⑦면적(㎡)			※ ⑧자경여부
시․군	읍․면		리․동
											자 경		비자경
농지법 제52조제2항 및 동법시행규칙 제54조제1항의 규정에 의하여 신청하니 위 농지를 농지소유자가 자경하고 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인 서명(인)
시장․구청장․읍장․면장 귀하
위와 같이 증명합니다 년 월 일 시장․구청장․읍장․면장 □												수 수 료
												300원
작성방법 : 신청인은 ⑥번란 까지만 기재하고 ※표시란은 증명관청에서 기재합니다.(자경여부란은 해당란에 ○표를 하고 그 위에 셀로판테이프를 접착함)
27272 - 35211민 '95. 11. 10. 제정					210㎜ × 297㎜ (신문용지 54g/㎡)