[별지 제170호 서식]

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( 년) 자금출처조사 대상자료 종합검토표
지방청명: 출력일자: 자료정리부일련번호: 페 이 지: 단 위: 천원
															담 당			계 징		과 장			국 장
관 서	취득인	성 명				주민등록번호				검토의견
		주 소
취 득 재 산										자 금 의 원 천
재 산 별	재산종류			취득건수	면적(수량)		가 액			구 분									금 액
							전 산 추 정		내 사 검 토										전 산 추 정			내 사 검 토
부 동 산	토 지									직전5년간 자금출처 누적이월금액(ⓐ＋ⓑ－ⓒ) ④
	주 택									－ 직전5년간 가처분 소득금액(ⓐ):
	기 타 건 물									－ 직전5년간 재산양도금액(ⓑ):
주 식	상장․비상장									－ 직전5년간 재산취득액(ⓒ):
기 타	신규개업자금									당해연도 소득금액 ⑤
취득재산합계 ①										당해연도 재산양도금액 ⑥
증여세, 양도소득세 등 납부금액 ②										당해연도 취득부동산의 임대보증금 내사금액 ⑦
세 목										당해연도 양도부동산의 임대보증금 추산 ⑧
납부일자										임대하지 아니한 부동산의 부채내사금액 ⑨
납부세액										자금원천의 합계금액(④＋⑤＋⑥＋⑦－⑧＋⑨) ⑩
당해연도 자금출처 소명대상금액(①＋②) ③
자금출처 과부족 금액(③－⑩)
당 해 연 도 거 래 상 황										직 전 5 년 간 가 처 분 소 득 금 액 현 황
자 산 별	종 류			회 수	면적(수량)		취득가액		임대보증금추정	연 도	소 득 금 액						신 고 세 액				가 처 분 소 득
부 동 산	토 지		취득
			양도
	주 택, 기타건물		취득
			양도
주 식	상 장, 비 상 장		취득
			양도
직 전 5 년 간 양 도 현 황										직 전 5 년 간 취 득 현 황
재 산 별	종 류			양도회수	면적(수량)		양 도 가 액			재 산 별	종 류		취득회수			면적(수량)			취득가액			임대보증금추정
부 동 산	토 지									부 동 산	토 지
	주택, 기타건물										주택, 기타건물
주 식	상장, 비상장									주 식	상장, 비상장