[별지 제53호서식]

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┃                        자동차검사대행자지정신청서                        ┃

┃                                                                          ┃

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┃      │상  호(명  칭)│                                                  ┃

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┃신청인│성  명(대표자)│                │주민등록번호│                  ┃

┃      ├───────┼────────┴──────┴─────────┨

┃      │주          소│                         (전화번호 :             )┃

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┃검  사  소  소  재  지│                         (전화번호 :             )┃

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┃ 부    지    면    적 │              ㎡│건 물  면 적│                ㎡┃

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┃ 검    사    장    비 │                                                  ┃

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┃                                                                          ┃

┃    자동차관리법 제44조 및 동법시행규칙 제83조제1항의 규정에 의하여 위와  ┃

┃                                                                          ┃

┃  같이 신청합니다.                                                        ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                           년       월       일                           ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                  신청인                 (서명 또는 인)   ┃

┃                                                                          ┃

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┃  ※ 구비서류                                                             ┃

┃ 1. 주민등록표초본(법인인 경우에는 법인등기부등본을 말합니다) 1부         ┃

┃ 2. 자동차검사시설의 확보를 증명하는 서류(설비 및 기기일람표와 배치도를   ┃

┃    포함하여야 합니다) 1부                                                ┃

┃ 3. 사업계획서 1부                                                        ┃

┃ 4. 검사업무규정(시설 및 기술인력관리․검사시행절차등 검사수행에 필요한   ┃

┃    사항을 포함하여야 합니다) 1부                                         ┃

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※ 신청안내

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┃신청하는  곳│건설교통부                            │ 처리기간 │  30일  ┃

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┃수   수   료│20,000원                                                    ┃

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33331-05511민                                                   210㎜×297㎜

96.10.4 승인                                               (일반용지 60g/㎡)