[별지 제55호 서식]

자동차검사유효기간 연장신청서									처리기간
									즉 시
사용자	① 성 명				② 주 민 등 록 번 호
	③ 주 소
차량의표시	④ 자 동 차 등 록 번 호				⑤ 차 명 형 식
	⑥ 검 사 유 효 기 간		. . . ～ . . .
	⑦ 연 장 기 간		. . . ～ . . . ( 일간)
자동차관리법 제41조 제6항 및 동행시행규칙 제107조 제2항의 규정에 의하여 자동차검사유효기간을 연장받고자 합니다. 19 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장 귀하
구비서류 자동차등록증 연장사유를 증명하는 서류 1부								수 수 료
								없 음
자동차검사유효기간연장허가서
①사 용 자 성 명				②주 민 등 록 번 호
③자 동 차 등 록 번 호				④차 명 형 식
⑤검 사 유 효 기 간		. . . ～ . . .
⑥연 장 기 간		. . . ～ . . . ( 일간)
위와 같이 자동차검사유효기간의 연장을 허가합니다. 19 년 월 일 구청장 (서명 또는 인)