[별지 제43호서식]

(앞  쪽)

인증번호			자동차배출가스변경인증신청서						처리기간
									20일(배출가스 시험기간 제외)
제 호
신청인	①상호(사업장명칭)					②성명(대표자)
	③주민등록번호					④차 종
	⑤주 소			(전화번호 : )
⑥ 사업장소재지				(전화번호 : )
⑦ 당초 인증차에 대한 변경사항
항목
변경전 자동차
변경후 자동차
⑧ 변경사유
대기환경보전법 제32조제2항 및 동법시행규칙 제72조의 규정에 의하여 자동차배출가스변경인증을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀하
										수수료
※ 구비서류										없 음
1. 동일차종임을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 자동차제원명세서 1부 3. 변경하고자 하는 인증내용에 대한 설명서 1부 4. 인증내용 변경전·후의 배출가스변화에 대한 검토서 1부

51317-04911 민                                                                 210mm x 297mm

'96. 8. 14 개정                                                                 (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

※ 작성요령 1. ⑦란은 변경내용과 당초 내용을 요약하여 항목별로 기재합니다 2. ⑧란은 이미 인증된 내용에 대한 변경의 필요성등 사유를 기재합니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	처 리 기 관
	환경부(교통공해과)∙국립환경연구원(자동차공해연구소)
□□□□□□□□□□□□□ □신청서 작성□□□□□ □□□□□□□□□□□□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□□	□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□ 국내제작차 □ □□□□□□□□□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□□□□□□□□ □ 검 토 □ □□□□□□□□□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□ 시험차지정 □ □ □□□□□□□□□□□□□□ □ □ □□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□ □ 시 험 생 략 □ □시험결과검토□ □□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□ □ □ □□□□□□□ □□□□□□□□ □ □ 결 재 □□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□ □ □□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□ 통 보 □ □□□□□□□□□□□□□□□□