자동차운전면허 정기(수시)적성검사 신청서

○○지방경찰청장 귀하

도로교통법시행규칙 제74조의 규정에 의하여 다음과 같이적성검사를 받고자 신청합니다. 20 년 월 일 성명 (서명또는인) ※응시자는 굵은선 안에만 기재합니다.	담 당	반 장	장 장
			전산필 인
신청인	성 명	한 글	한 자	주민등록번호	□□□□□□ □□□□□□□	사 진 (탈모․무배경) 3.0m×4.5cm
주 소		전화번호
보유면허	면 허 종 별	제 1 종	제 2 종
대 형	보 통	소 형	특 수	보 통	소 형	특 수	원 자
1	2	3	4	5	6	7	8
면 허 번 호	□□□□□□□□□□□□	접 수 지 경 찰 서	□□□□
면허교부일자	20□□ □□ □□	유 효 기 간	20□□ □□ □□
신체 검사 결과	접 수 일 자	20□□ □□ □□	접 수 번 호	□□□□□
시 력	삼색 식별	시야 150도 이상	사 지 운 동	청 력
양양	우	좌	판정	상 지	하 지	우	좌	판정
우	좌	판정	우	좌	판정
				적․부	적․부			적․부			적․부			적․부
기타 의사 소견		검사결과 적격여부	적․부
20 년 월 일 병 원 장 □ 담당의사 (서명또는인)	영수필증 첨 부 란

------------------------------------ 자 르 는 선-----------------------------

운 전 면 허 신 체 검 사 서 (병원 보관용)

신청인 성명										주민등록번호
주 소														전화번호
시 력						삼색 식별	시야 150도 이상	사 지 운 동											청 력
양안	우	좌			판정			상 지					하 지						우	좌	판정
								우	좌		판정		우		좌		판정
					적․부	적․부					적․부						적․부				적․부
기 타 의 사 소 견												검사결과 적격여부				적․부
20 년 월 일 병 원 장 □ 담당의사 (서명또는인)

병력(病歷) 신고서(적성검사 신청자가 기재)
(1) 귀하는 정신분열증․정동장애․고도의 성격장애 및 이에 준하는				있음	없음
정신병적 상태로 치료받은 사실이 있습니까? 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
(2) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?				있음	없음
병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
(3) 귀하는 마약․대마․향정신성의약품․알콜중독으로 치료받은 사실				있음	없음
이 있습니까? 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
20 년 월 일 신 고 인 성 명 (서명또는인) ※ 허위 사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우 도로교통법 제109조제5호에 의거 1년 이하 의 징역이나 50만원이하의 벌금형으로 벌하고 면허가 취소됩니다.
판정관 의견	적 정․정 밀 검 사 필 요	판 정 관 성 명	□

병력(病歷) 신고서(응시자가 기재)
(1) 귀하는 정신분열증․정동장애․고도의 성격장애 및 이에 준하는				있음	없음
정신병적 상태로 치료받은 사실이 있습니까? 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
(2) 귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?				있음	없음
병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
(3) 귀하는 마약․대마․향정신성의약품․알콜중독으로 치료받은 사실				있음	없음
이 있습니까? 병명 : 치료개시일: 치료종료일: 치료병원 :
20 년 월 일 신 고 인 성 명 (서명또는인) ※ 허위 사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우 도로교통법 제109조제5호에 의거 1년 이하 의 징역이나 50만원이하의 벌금형으로 벌하고 면허가 취소됩니다.
판정관 의견	적 정․정 밀 검 사 필 요	판 정 관 성 명	□

영 수 필 증 붙 이 는 곳

1.		2.	3.	4.	5.
6.		7.	8.	9.	10.
주의사항	1. 학과시험은 10분전, 기능시험은 30분전에 입장 완료하여야 합니다. 2. 시험장에는 반드시 응시표와 주민등록증, 여권 등 국가 또는 지방자치단체가 발행한 신분증명서 (사진이 첨부된 것에 한한다. ) 및 컴퓨터 싸인펜을 가지고 와야 합니다. 3. 신체검사는 지방경찰청장에게 신고된 병원에서 받아야 하며 유효기간은 1년입니다. 4. 응시표는 최초의 접수일로부터 1년간 계속 사용할 수 있습니다. 5. 불합격되었을 때에도 이 응시표를 잘 보관하였다가 다시 응시하고자 할 때에는 영수필 증을 새로 붙여 제출하여야 합니다. 6. 필기 또는 기능시험 불합격자는 그 시험일로부터 7일이 지나지 아니하면 다시 시험일자를 지정 받을 수 없습니다. 7. 응시원서와 응시표의 신청내용 및 소지 면허종류 해당란에는 ○표를 하십시오. 8. 최종합격자는 응시표 뒷변에 영수필증을 붙여 제출하여야 합니다. 9. 허위 또는 부정한 방법으로 운전면허 취득시에는 운전면허 취소와 동시에 2년간 다시 응시할 수 없습니다. 10. 무면허운전으로 형사입건된 사람과 면허 취소후 재응시자는 결격기간(6개월 또는 5년) 을 확인하기 바라며, 결격기간 중 합격은 무효가 됩니다. 11. 시험에 합격되있어도 면허증을 받기전에 운전하면 무면허운전으로 취급합니다.