[별지 제37호서식] (개정 96. 7. 23) (앞면)
자동차전용도로등에의 통로등 연결허가신청서							처리기간
							30일
신청인	①성 명				주민등록번호
	③주 소
④도로의종류 및 노선명
⑤연결시설등의 종류 및 명칭
⑥자동차전용도로의 연결지점
⑦사 용 목 적
도로법 제54조의6제2항 및 동법시행령 제29조의4의 규정에 의하여 자동차전용도로에의 통로 등을 연결하기 위하여 위와 같이 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인(시행자) (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 1. 설계도서 1부 2. 위치도 1부								수수료
								없음
2809-7B 82.12.10 승인				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

	(뒷면)
	신청인				경유기관	처리기관
					없음	서울특별시(도로과)·직할시 (관리과)·도(도로과)·건설과)
		신 청 서 작 성				→	접 수
		↑					↓
							현 지 조 사
							↓
							검 토
							↓
							결 재
							↓
							허 가 대 장 정 리
							↓
							허 가 증 교 부