[별지 제93호서식]

*제 호 자동차폐차요청서 * 표시란은 신청인이 기재하지 않습니다.
소유자	성명(명칭)		주민(사업자)등록번호
	주 소	(전화번호 : )
자동차	등록 번호		차명․형식
	차 종		원동기형식
	차대 번호
말소등록대행여부		□필요 □불필요(소유자 직접 말소등록신청)
자동차관리법 제58조제4항 및 동법시행규칙 제141조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 자동차의 폐차를 요청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 구비서류 1. 자동차등록증 2. 자동차등록원부등본(폐차요청일 3일이내에 발급한 것에 한하며, 폐차업자가 저당․압류등 등록상 이해관계인이 없음을 확인한 경우를 제외합니다)1부 3. 자동차소유자의 인감증명서(자동차소유자가 직접 폐차요청을 하는 경우에 주민등록증 ․ 자동차운전면허증 또는 여권의 제시로 이에 갈음할 수 있습니다) 또는 자동차소유자의 상속인(재산관리인임을 포함합니다)임을 증명하서류 1부 4. 저당권 또는 압류등록해지증서 및 권리자의 인감증명서(저당권설정 등록 또는 압류등록이 된 자동차에 한합니다)

※신청안내

신청하는 곳	자동차 폐차업소	처리기간	즉 시
수 수 료	없 음

33331-08211민                                                                    210㎜×297㎜

96.10.4 승인                                                                  (일반용지 60g/㎡)