〔별지 제74호서식〕

┌ 열 람 ┐ 자료 │ │ 신청서 └ 복 사 ┘						처기기간
						즉 시
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소		④전 화 번 호
⑤신 청 사 항
⑥복 사 구 분		복 사 면	통 수		연 수
종자산업법 제164조제2항 및 동법시행규칙 제129조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국립종자관리소장 산 림 청 장 귀하
				수 수 료
				원

27271-36111민                                              210mm × 297mm

’99.6.12.개정승인                                   (신문용지54g/㎡(재활용품))