(제4-7호 서식)

자 율 발 급 업 체  지 정 신 청 서

지정번호																처리기간 :7일
① 신청 인	상 호											대 표 자
	주 소
	사업자등록번호						통관고유번호								전화번호
② 신용담보업체 지정여부										③ 자체전산설비(해당란에 ㅇ표)
지 정 번 호					지 정 일 자					HOST 급			P / C 급						기 타
④ 발 급 실 적
구 분			( ) 년									( ) 년
			건 수				금 액					건 수					금 액
기 납 증
분 증
평 세 증
계
⑤ 발 급 담 당 자																		⑥ 지정일자
소 속			직 위						성 명			근 무 년 수
수출용원재료에대한관세등환급사무처리에관한고시 제4-17조제2항의 규정에 의하여 자율발급업체지정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) ㅇ ㅇ 세 관 장 귀 하
결재	담 당			주 무			과 장				세 관 장			첨부서류 :.
														1. 신용담보업체요건확인서류 1부. 2. 전산설비에대한 자료1부.

471-03611 민                                                            210 × 297m/m

97. 7. 2 승인                                                           일반용지 60g/m²