자  퇴  원  서

소 속	20 년 대학 학과	재학중	( 남, 여 )
재학중
학 적 사 항	20 년 대학 학과 학년 ( 신입, 편입 )
20 년 월 일 대학 학과 학년 ( 재학, 휴학 )
성 명	한 글)	주 민 등 록 번 호	결 재
한 자)	―
처 장
경 유	학 번		전화)
학 장	주 소
본 적	시(도) 구(군)	본적코드번호
부처장
자퇴사유 (구체적으로 기입할 것) 학생증은 필히 반납하여야 합니다.
부학장
과 장
교학과
주 임
학과장
담 당
	최종학기 등록확인	학년 학기분 20 년 월 일 O O O □	정리	학생명부	□
학 적 부	□
도서관
위와 같이 출원합니다. 20 년 월 일 본 인 : □ 보호자 : □
장학과
	O O 대 학 교 교 무 처 장 귀 하