[별지 제81호서식] <개정 84․12․31>

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┃                                                                                                │처리기간┃

┃                         작  물  별  농  지  소  득  금  액  신  고  서                         ├────┨

┃                                                                                                │즉    시┃

┠─────┬───────┬─────────────────┬───────┬────────┴────┨

┃          │①성        명│                                  │②주민등록번호│                          ┃

┃농지소득자├───────┼─────────────────┼───────┼─────────────┨

┃          │③주        소│                                  │④전 화  번 호│                          ┃

┠─────┼───────┼─────────────────┼───────┼─────────────┨

┃          │⑤성        명│                                  │⑥주민등록번호│                          ┃

┃관련소득자├───────┼─────────────────┼───────┼─────────────┨

┃          │⑦주        소│                                  │⑧전 화  번 호│                          ┃

┠─────┴───────┴─────────────────┴───────┴─────────────┨

┃                            중              간              신              고                            ┃

┠───────────┬───┬───┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┨

┃   ⑨농 지 소 재 지   │⑩    │⑪    │⑫    │⑬      │⑭      │⑮      │<16>    │<17>    │<18>    ┃

┠───┬───┬───┤지  목│면  적│재  배│경작면적│수 확 량│수입금액│필요경비│소득금액│산출세액┃

┃동  리│읍  면│지  번│      │ (㎡) │작물별│  (㎡)  │  (㎏)  │  (원)  │  (원)  │  (원)  │  (원)  ┃

┠───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┨

┃      │      │      │      │      │      │        │        │        │        │        │        ┃

┃      │      │      │      │      │      │        │        │        │        │        │        ┃

┃      │      │      │      │      │      │        │        │        │        │        │        ┃

┃      │      │      │      │      │      │        │        │        │        │        │        ┃

┃      │      │      │      │      │      │        │        │        │        │        │        ┃

┃      │      │      │      │      │      │        │        │        │        │        │        ┃

┃      │      │      │      │      │      │        │        │        │        │        │        ┃

┃      │      │      │      │      │      │        │        │        │        │        │        ┃

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┃                                                                                                          ┃

┃    지방세법 제213조의 규정에 의거 농지소득금액 중간신고서를 위와 같이 제출합니다.                        ┃

┃                                                                                                          ┃

┃                                                                년      월      일                        ┃

┃                                                                                                          ┃

┃                                                                        신고인                      (인)  ┃

┃                                                                                                          ┃

┃                                   ┌시장┐                                                               ┃

┃                                   │    │귀하                                                           ┃

┃                                   └군수┘                                                               ┃

┃                                                                                                          ┃

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┃구비서류 : 없음 │                                                                              │수 수 료┃

┠────────┘                                                                              ├────┨

┃    수입금액과 필요경비의 산출근거와 증빙자료를 첨부하십시오                                    │없    음┃

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2103-214민                                                                                      190㎜×268㎜

84.12.11 승인                                                                              (신문용지 54g/㎡)