【별지 제28호서식】                                            (앞 쪽)

작업전환수당 지급신청서	처리기간
10일
근로자신청인	①성 명		②주민등록번호		③직 종
④주 소
⑤채 용 연월일	. . .	⑥현직근무 연 월 일	. . .	⑦분진작업 경 력
⑧평균임금(뒷쪽 산정명세참조)	원 전	⑨작업전환 연 월 일	. . .	⑩작업전환 이후직종
사업장	⑪명 칭		⑫대 표 자
⑬소재지	(전화번호 )
위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 대표자 성명 서명(인)
⑭청 구 액 (평균임금×지급기준일수)	원	⑮지급받고자 하 는 은 행	은행 (본점, 지점, 출장소)
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률제37조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 작업전환수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
32321-04711민				210mm×297mm
	※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.
‘96. 2. 15 개정	(신문용지54g/㎡)

(뒷 쪽)

평 균 임 금 산 정 명 세
⑯채 용 연 월 일			. . .		⑰고 용 형 태 별			□ 상 용 □ 일 용
⑱임 금 지 급 방 법			월급, 주급, 일급, 시급, 기타		⑲산 정 사 유 발 생 연 월 일
근 로 기 준 법 제 19 조	임 금 계 산 기 간		⑳ . . . ～ . . .	□1 . . . ～ . . .		□2 . . . ～ . . .	□3 . . . ～ . . .		□4 계
	□5 총 일 수		일	일		일	일		일
	임금명세
		합 계 액	원	원		원	원		원
	□6 평 균 임 금		(총임금액) 원[eqn: DIV](총일수) 일 = 원 전
	□7 통상임금 (근로기준법시행령 제31조 참조) = 원 전