【별지 제19호의2서식】

작업환경측정횟수조정승인신청서												처리기간
												30일
1. 사업장 개요
① 사 업 장 명					② 대 표 자
③ 소 재 지					④ 업 종
⑤ 근 로 자 수					⑥ 주 생 산 품
⑦ 전 화 번 호					⑧ F A X 번 호
⑨ 측 정 실 시 일		상반기			⑩ 검 진 실 시 일				상반기
		하반기							하반기
⑪ 직업병자 또는 직업병 유소견자 발생여부(최근 3년간)
⑫ 작업공정 변경여부(최근 1년간)
2. 조정신청 내역(본란이 부족한 경우는 별첨)
⑬ 단위작업공정	⑭ 유 해 인 자			⑮ 근로자수		⑯ 1년간 측정치		⑰노출기준					⑱ 비 고
						상반기	하반기
산업안전보건법시행규칙 제93조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대표자) □ 지 방 노 동 청(사무소)장 귀 하
32321-17011일 210mm×297mm 1997. 9. 9 승인 신문용지 54g/㎡