장기복무제대군인등의보호신청서	처리기간
14일
성 명		주민등록번호	-
주 소	(☎ - )
군 별		전역시계급		군 번		병 과
복무기간	입 대 일		제대(전역)일		복무기간	년 개월
참전부대명		참전기간		참전지구		상 훈
가족관계	배우자, 자녀 명, 부, 모, 기타 명	재학인원	국 명, 중 명 고 명, 대 명
직 업		근무처		직 위		연 금	□연금 □일시금
신청사항	□취업보호 □교육보호 □의료비감면 □상이처치료	※ □대부희망
월소득 (천원)	근로소득		거주실태	□자가 □전세 □월세 □기타
사업소득		재 산 사 항	부동산	구 분	규모(㎡)	평가액(천원)
연 금		주택	건물
기 타		대지
합 계		전 · 답
의료보험	□공무원·교직원 □직장 □지역(월보험료: 원) □의료보호·의료부조	임 야
동 산
합 계
국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제90조의2의 규정에 의하여 위와 같이 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류	1. 주민등록표초본(병역사항 포함) 또는 병적증명서 1통 (군경력을 증명할 수 있는 서류를 제출한 자는 제외한다) 2. 군경력을 증명할 수 있는 서류 1통(월남전 또는 기타 전투참전자에 한한다) 3. 퇴역연금수급자확인증 1통(교육보호신청자에 한한다) 4. 호적등본 1통(교육보호신청자에 한한다) 5. 국가보훈처장이 정하는 소득에 관한 신고서 1통(처장이 정하는 생활정도의 기준에 미달하는 자에 한한다)	수 수 료
없 음

(뒷  면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정											처 리 기 관
											지방보훈청 또는 보훈지청
			신청서 제출									→			접 수
			↑												↓
															심 사
															↓
															결 정
접수	년 월 일					번 호			결재		담 당		주 무			과 장				(지)청장
	199 . . .
심 사 결 정
□ 대 상		□ 법 제72조제1항의 규정에 의한 취업보호대상자 (□전역후 년 미경과 □생활등급 등급) □ 법 제72조의2의 규정에 의한 교육보호대상자 (□생활등급 등급) □ 법 제72조의3제1항의 규정에 의한 의료비감면대상 (□ 연령 세 이상 □생활등급 등급) □ 법 제72조의3제2항의 규정에 의한 상이처가료대상자 (□ 199 . . . 상이등급구분 신체검사 수검)															관리번호
□ 비대상		<사 유>
결정년월일				결재			담 당			주 무				과 장				(지)청장
199 . . .