[별지 제21호의5서식]

장기채권분리과세철회신청서
신청인		① 성 명			② 주민등록번호
		③ 주 소
신 청 내 용
일련번호	④ 채권종목 명칭			⑤ 채 권 번 호			비 고
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｢소득세법 시행령｣ 제187조제2항 단서에 따라 신청일 이후 발생하는 이자소득에 대하여는 장기채권이자소득분리과세신청을 철회합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))