[별지 제8호서식]	(앞쪽)
장애등급조정신청서	처리기간
15일
장애인	성 명	OOO	주민등록번호	OOOOOO- OOOOOOO	성별	남․여
주 소	OO시 OO구 OO동 O-O (전화번호 OOO-OOOO-OOOO )	입소시설명
보호자	성 명	OOO	주민등록번호	OOOOOO- OOOOOOO	장애인과의 관계
주 소	OO시 OO구 OO동 O-O (전화번호 OOO-OOOO-OOOO )
장애인등록증	교부번호	제 호 (교부기관)	교부일자	년 월 일
조 정 신 청 내 용	구 분	현 재	※ 조 정	신 청 사 유
장 애 명			□ 예전보다 더욱 심함 (심한상태 : )
장애등급
중복장애명			□ 예전보다 호전되었음 (호전된 상태 : )
진단기관명
장애인복지법 제29조제3항 및 동법시행규칙 제5조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 장애등급의 조정을 신청합니다.
20OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인)
(시장․군수․구청장) 귀 하
※ 구비서류 : 장애인등록증
		수수료
비고 : ※ 표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 쓰지 마십시오.		없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.											(뒤쪽)
민 원 인				장애진단의료기관				처 리 기 관
								시․군․구청장(15일)
	신청서 작성								접 수
									검 토
					접 수				장애진단의뢰서발급
					장애진단 실시
					장애진단서 통보				접 수
									검 토
									결 재
	통 지								등급조정결정서 작성