[별지 제19호서식]

(앞  면)

※접수	. . .	장애보상금지급대상자조서					처리기간
							14 일
		※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
군병원기재란	① 성 명	(서명 또는 인)	②주민등록번호		-
	③ 주 소	□□□-□□□				전화번호
						( ) -
	④급여수령 금융기관	은행 지점		⑤계좌번호
	⑥상병당시 소속부대			⑫제3자가해 여 부	□ 가해자 있음 □ 가해자 없음
	⑦계급․호봉			⑬상병일자
	⑧군 번			⑭상병장소
	⑨입 영 (임용)일			⑮신체장애 등 급
	⑩전 역 일			장애보상등급
	⑪전역근거			급여제한사유
확 인 자		직책 계급 성명 (인) *전화번호 : ( ) -
위 사실을 확인합니다. 년 월 일 □□□□□□□□□ ( )군병원장 □ 직 인 □ □□□□□□□□□ * 전화번호 : ( ) - ( )군 참모총장 귀하
첨부서류 1. 폐질경위조사서(별지 제10호서식) 1부 2. 급여를 수령할 자의 실명확인통장(저축한도가 설정된 통장은 제외)사본 1부

24241-01911민                                                 210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

94.6.23  승인

지급대상자 조서 작성방법                                                         (뒷 면)

1. ②란의 주민등록번호가 연금카드상의 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.

2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

3. ④란의 급여수령금융기관은 각군 참모총장이 지정한 금융기관을, ⑤란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본(단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장은 제외)을 첨부하십시오.

4. 란 장애등급은 군인사법시행규칙 별표[심신장애등급]중 제1급 및 제2급에 해당하는 자는   제1급, 제3급내지 제5급에 해당하는 자는 제2급, 제6급 및 제7급에 해당하는 자는 제3급으   로 기재하십시오.

5. 란의 급여제한사유는 □안에□□금고이상의 형 확정, □본인의 고의 또는 중대과실로 인  한 재해발생, □군무이탈 또는 무단이탈중 사유발생, □복무기간 1년미만인 자로서 공무외의 사유로 인한 재해발생, □다른 법령에 의한 재해보상금 수령□중 해당하는 번호를 기재하고 입증서류를 첨부하십시오.