[별지 제139-3호 서식]

장애보상금 청구서					처리기간
					일
청구인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	□□□-□□□			전화번호
					( ) -
	④보상금 수령 금융기관		⑤계좌번호
			⑥장애자와의 관 계	의
공익 근무 요원	⑦성 명		⑧주민등록번호
	⑨복무 분야		⑩근 무 지
	⑪부상 또는 발병연월일		⑫부상 또는 발병 장소
	⑬부상 또는 발병원인
병역법 시행령 제153조의 3의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 귀 하
첨부서류 : 진단서

47343-16111민                                                 210㎜×297㎜

’96.10.22 승인                                              인쇄용지(2급) 60g/㎡