[별지 제15호서식]

〔 〕 (전화번호 : ) 분류기호 및 문서번호 년 월 일 수 신 : 지방노동청(사무소)장 발 신 : 사업주 (인) 제 목 : 장애인근로자 해고신고서
① 사 업 체 명					② 사 업 주
③ 소 재 지
④ 전 화 번 호					⑤ 장애인근로자수
해고장애인근로자	인적사항	⑥성 명	(남․여)			⑦주민등록번호
		⑧주 소						⑨전화번호
		⑩ 장애유형 및 등급		장애 급
	직무사항	⑪ 종사직종					⑫ 채용일자
		⑬ 기술기능 정 도					⑭ 월평균임금
	해고사항	⑮ 해고연월일					근무기간
		해고사유
비 고
구비서류 : 해고관계서류 사본 1부.

32324-05111  보                                                              190㎜×268㎜

’91.  3.  6  승인                                                           (신문용지 54g㎡)