[별지 제17호서식]

(앞쪽)

장애인보조견표지 발급(재발급) 신청서												처리기간
												10일
1. 신청기관 개요
기 관 명		대표자						주민등록번호
주 소	(전화번호 )
2. 신청대상 보조견 (해당란에 표시)
보 조 견 명			성 별								모 색
생 년 월 일	년 월 일						훈 련 기 간			월
담당조련사명							훈련이수여부			□ 훈 련 중 □ 훈련이수
3. 사용자(사용자가 있는 경우에만 기재합니다)
이 름				주민등록번호
주 소				장애유형 및 등급
장애인복지법 제36조 및 동법시행규칙 제27조2항(제27조제4항)의 규정에 의하여 장애인보조견표지의 발급(재발급)을 위와 같이 신청합니다. 20OO 년 O 월 O 일 신청인(훈련기관의 장) □ 보건복지부장관 귀하
※구비서류 1. 장애인보조견의 전신 사진 1매 2. 장애인보조견이 훈련중에 있거나 훈련을 이수하였음을 증명하는 서류 1부 3. 재발급사유를 증명하는 서류 1부(재발급신청의 경우에 한합니다) 4. 장애인보조견표지(훼손되어 못쓰게 된 경우에 한합니다)															수수료
															없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신 청 인				처 리 기 관
				보건복지부 (10일)
	신 청 서 작 성				접 수
					검토․확인
					결 재
	교 부				장애인보조견 표 지 발 급