[별지 제23호서식]

장애인복지시설						□ 명 칭 □ 시설의 장			변경신고서					처리기간
														즉 시
신청인	법 인 명		(사)OOOO					대표자성명			OOOO
	주 소		OO시 OO구 OO동 O-O (전화 : OOO-OOOO-OOOO )
시설 현황	명 칭							종 류
	소 재 지		OO시 OO구 OO동 O-O (전화 : OOO-OOOO-OOOO )
변경 내용	시설의 명칭
	시설의장	성 명			OOO		주민등록번호			OOOOOO- OOOOOOO		면허·자격 (번 호)
		주 소			OO시 OO구 OO동 O-O (전화 : OOO-OOOO-OOOO )
변 경 사 유
장애인복지법시행규칙 제34조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 장애인복지시설의 명칭(시설의 장)을 변경하였음을 통지합니다.
20OO 년 O 월 O 일
통 지 인 OOO (서명 또는 인)
(시장․군수․구청장) 귀하
※ 구비서류 : 장애인복지시설신고증 1부															수수료
															없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))