[별지 제24호서식]

장애인복지시설	□ 소 재 지 □ 입소정원	변경신고서	처리기간
5 일
신청인	법 인 명		대표자 성명
주 소	(전화: )
시설개요	명 칭		종 류
소 재 지	(전화: )
시 설 장 성 명		변경연월일		현입소인원	명
변경사항	구 분	변 경 전	변 경 후
소 재 지
입 소 정 원	명	명
재산활용계획
사 유
장애인복지법시행규칙 제34조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 장애인복지시설의 소재지(입소정원)를 변경하였음을 신고합니다
20OO 년 O 월 O 일
신고인 OOO (서명 또는 인)
(시장․군수․구청장) 귀하
※ 구비서류 1. 시설의 소재지 또는 입소정원의 변경사유서 1부	수수료
없 음
2. 시설입소자에 대한 조치계획서 1부 3. 시설의 운영에 필요한 재산목록․사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설의 운영에 필요한 재산의 평가조서 1부(입소정원의 증감이 있는 경우에 한합니다) 5. 장애인복지시설신고증 1부

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))