[별지 제25호서식]

(앞쪽)

제          호

장애인복지시설신고증

시설의 명칭: OOO

소  재  지 : OO시 OO구 OO동

시  설  종  류 : OOOO

입  소  정  원 :   OOO   명

운영법인명 :  OOOO

시설의 장 성명 :     OOO     주민등록번호 : OOOOOO-OOOOOO

신고조건 : OOOOOOOOOOOOOOO

장애인복지법시행규칙 제34조제3항의 규정에 의하여 장애인복지시설 신고서를 수리하였습니다.

20OO 년   O 월   O 일

(시장․군수․구청장)   □

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

1. 변경사항

(뒤쪽)

번호	연월일	변 경 내 용	기재자성명(인)

2. 행정처분 사항

처분연월일	근 거	처 분 내 용	기재자성명(인)