[별지 제13호서식]

(앞쪽)

장애인의료비청구서	처리기간
20일
※ 접수번호	※ 접 수 일	※ 처 리 일	※ 담 당	※ 확 인
제 호	년 월 일	년 월 일
의료기관	지정번호	제 호	명 칭		대 표 자
소 재 지		우편번호
전화번호
청 구 내 용
진료장애인성명		주민등록 번 호		의료보장증의 종류	( 1종․2종 )
장애인등록증번호	제 호	장 애 명		장애등급	급 호
진료비용의 내용
청 구 건 수	총 진 료 비	의료보호부담액	본 인 부 담 액	비 용 청 구 액
장애인복지법 제33조 및 동법시행규칙 제19조제2항의 규정에 의하여 년 월 일 부터 년 월 일까지의 장애인의료비 지급을 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
의료기관 인
(시장․군수․구청장) 귀하
※ 구비서류 : 장애인진료비 명세서 1부	수 수 료
※ 비고 : ※표란은 확인관청에서 기재할 사항이오니 기재하지 마십시오	없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
청 구 인				처 리 기 관
				시․군․구(20일)
	청 구 서 작 성				접 수
					확 인 ․ 심 사
					지 급 액 결 정
					지 출 원 인 행 위
	지 급				수 표 발 행