〔별재 제2호서식〕

대상구분	보훈번호	장애인인정신청서							처리기간
									4일
연 금 수급권자	성 명			주민등록번호
	주 소	(☎ )
장 애 인	성 명		주민등록 번 호			연금수급권 자와의관계
장애사항	ㅇ 발병일자 : ㅇ 장애상태 :
국가유공자예우등에관한법률시행령 제7조 또는 제21조의 규정에 의하여 위와같이 장애인인정 신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류 1. 해당분야의 전문의가 발행한 진단서 또는 소견서 1통 2. 서진(2cm×3cm)								수 수 료
								없 음

1118-181-00311민                                     210mm×297mm

‘92.10.20승인                                       인쇄용지(2급)60g/㎡

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다
처리과정	신 청 인	접수 및 처리기관
		지방보훈청 또는 보훈지청
	□□□□□□□□□□□□□□ □ 신 청 인 □□□ □□□□□□□□□□□□□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□□□□□□□□□	□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 접 수 □ □□□□□□□□□□□□□□□ □ □ □□□□□□□□□□□□□□□ □ 확 인 □ □□□□□□□□□□□□□□□ □ □ □□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□ □ 신체검사 □ □□□□□□□□ 결 정 □ □□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□ □ □ □□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 통 보 □ □□□□□□□□□□□□□□□