[별지 제2호서식]

접수번호 제      호

장 애 진 단 의 뢰 서

성    명 :                     (주민등록번호 :                     )

주    소 :

장애유형 :

위 사람의 장애진단을 의뢰하오니 장애인복지법시행규칙 별표1 장애인의 장애등급표상의 기준 및 동법시행규칙 제2조제2항의 규정에 의한 장애등급판정기준에 의하여 진단하여 주시기 바랍니다.

20OO.    O .    O .

(시장 · 군수 · 구청장) □

(의료기관장)  귀하

첨 부 : 장애진단서 서식 2부

210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))