[별지 제7호 서식]        [이 서식은 전자신청이 가능한 서식입니다]                (앞  쪽)

참전등록번호			-			-
장 제 보 조 비 지 급 신 청 서	처리기간
1일
참 전 유공자	성 명		주민등록번호	-
주 소	(전화번호 : )
사망일자
신청인	성 명		주민등록번호	-
주 소	(전화번호 : )
참전유공자 와의 관계		지급기관 (예금계좌)
「참전유공자 예우에 관한 법률 시행령」 제11조제2항 및 동법 시행규칙 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류 (행정정보 공동이용으로 확인 가능시 제출생략)	수 수 료
없 음
1. 사망진단서, 사망사실이 등재된 호적등본 등 사망을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 사망자의 호적등본 등 사망자의 유족임을 확인할 수 있는 서류 1부 3. 사망자와 생활을 같이하고 있었음을 증명하는 서류 1부( 친족중 재산상속인에 한함) 4. 장제를 행한 자임을 증명할 수 있는 서류 1부(장제를 행한 자에 한함) 5. 사망한 참전유공자의 참전유공자증 6. 신청인의 예금통장(계좌번호가 표시된 면) 사본 1부. ※ 이 서식은 국가보훈처 홈페이지에 게시되어 있으니 활용하시기 바랍니다. (http://www.mpva.go.kr/custom/handbook/list.asp)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                              (뒤 쪽)

신 청 인								접수 및 처리기관
								지방보훈청 또는 보훈지청(보훈과)
		신 청							접 수
									확 인
		장 제 비 지 급							결 재
접수	접수일시					결재	담 당			주 무		과 장
	접수번호		제 호