[별지 제10호서식]

(앞 면)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓

┃                                                      │처리기간┃

┃                     장해구조금지급신청서             ├────┨

┃                                                      │  15일  ┃

┃                                                      └────┨

┃                                    년    월    일              ┃

┃                                                                ┃

┃   지방검찰청 범죄피해구조심의    귀중                          ┃

┃                                                                ┃

┃                           신   청   인   (             )  서명 ┃

┃                           주민등록번호                         ┃

┃                           주        소                         ┃

┃                                                                ┃

┃   아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다.                  ┃

┠─┬────────────┬─────────────────┨

┃  │ ①발    생    일    시 │    년  월  일  오전 ․ 오후 시경 ┃

┃  ├────────────┼─────────────────┨

┃범│ ②발    생    장    소 │                                  ┃

┃  ├──┬─────────┼─────────────────┨

┃  │    │성              명│                                  ┃

┃  │ ③ ├─────────┼─────────────────┨

┃  │피( │주 민 등 록 번 호 │                                  ┃

┃죄│  신├─────────┼─────────────────┨

┃  │    │주             소 │                                  ┃

┃  │해청├─────────┼─────────────────┨

┃  │    │직   업 (근 무 처 │                                  ┃

┃  │  인│명  칭, 소 재 지) │                                  ┃

┃피│자 )├─────────┼─────────────────┨

┃  │    │부상  또는 질병이 │       년     월     일           ┃

┃  │    │치유된 일자       │                                  ┃

┃  ├──┴─────────┼─────────────────┨

┃  │ ④피 해 의 발 생 상 황 │                                  ┃

┃  ├────────────┼─────────────────┨

┃해│ ⑤신체상의 장해부위 및 │                                  ┃

┃  │   상태                 │                                  ┃

┃  ├────────────┼─────────────────┨

┃  │ ⑥관   할   검  찰  청 │      지방검찰청(        지청)    ┃

┠─┴────────────┼─────────────────┨

┃ ⑦기존 신체상의 장해  상태 │                                  ┃

┠────────────┬─┼───────────────┬─┨

┃                        │  │   수령한 손해                │  ┃

┃ ⑧손해배상금 수령 여부 │유│（             :          원) │무┃

┃                        │  │   배상의 가액                │  ┃

┠────────────┴─┼───────────────┴─┨

┃ ⑨첨     부     서     류  │            뒷면 참조             ┃

┠──────────────┼─────────────────┨

┃ ⑩ 비                  고  │                                  ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━┱──────┨

※뒷면의 주의사항을 잘 읽고 기입하여 주십시오.   ┃ 수수료 없음┃

┗━━━━━━┛

23231-24011민                                      190mm×268mm

88.6.21 승인                             (신문용지(특급) 54g/㎡)

(뒷 면)

주의사항

1. ③의 난의 "부상 또는 질병이 치유된 일자"에는 부상 또는

질병이 치유되지 아니한 경우에도 그 증상이 고정된 경우에

는 그 고정된 날을 기입하여 주십시오

2. ⑤의 난은 그 기입사항이 첨부하는 진단서의 기재사항과 같

을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오

3. ⑦의 난은 이미 신체상의 장해있는 피해자가 범죄행위에 의

하여 동일한 부위에 대해서 장해의 정도를 가중하여 중장해

로 된 경우에 기입하는 것으로 기입사항이 첨부되는 진단서

의 기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하

여 주십시오

4. 첨부서류

가. 신청인의 부상 또는 질병의 치유일자 및 그 치유된 상태

하에서의 신체상의 장해부위 및 상태에 관한 의사 또는 치

과의사의 진단서 또는 기타 서류 1부

나. 신청인에게 범죄피해발생전에 동일한 부위에 대해서 이

미 신체장애가 있었던 경우에는 그 장해부위 및 상태에 관

한 의사 또는 치과의사의 진단서 또는 기타 서류 1부

다. 별지 제7호서식의 급여액증명서, 별지 제8호서식의 소득금

액증명서, 비과세증명서, 납세증명서 또는 신청인 가

구의 생계유지 곤란 사실을 증명할 수 있는 서류 1부