【별지 제29호서식】                                              (앞 쪽)

①납 부 의 무 자 기 호 번 호	장해위로금 지급신청서	처리기간
10일
제 호
신청인근로자	②성 명		③주민등록번호
④주 소		⑤직 종
⑥채 용 연 월 일		⑦장해급여 수령연월일	. . .	⑧퇴 직 연 월 일	. . .
⑨장 해 등 급		⑩퇴 직 시 평 균 임 금 (뒷쪽산정명세서참조)	원 전
사업장	⑪명 칭		⑫대 표 자
⑬소 재 지		⑭상시근로자수
위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 대표자 성명 서명(인)
청 구 액 (평균임금×장해보상일시금지급일수×60/100)	⑮일시금		⑯분할	원 회분
⑰지 급 받 고 자 하 는 은 행	은행 (본점, 지점, 출장소)
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제37조제3항 및 제39조의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해배상청구에 갈음하여 위와 같이 장해위로금지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(수급자) 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 손해배상미청구․미수령확인서(별지 제30호서식) 1부	수 수 료
없 음
2. 분할청구의 경우 2회분부터는 사업주의 확인을 생략할 수 있습니다.
32321-04811민				210mm×297mm
	※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.
‘96. 2. 15 개정	(신문용지54g/㎡)

(뒷 쪽)

평 균 임 금 산 정 명 세
⑱채 용 연 월 일			. . .		⑲고 용 형 태 별			□ 상 용 □ 일 용
⑳임 금 지 급 방 법			월급, 주급, 일급, 시급, 기타		□1 산 정 사 유 발 생 연 월 일
근 로 기 준 법 제 19 조	임 금 계 산 기 간		□2 . . . ～ . . .	□3 . . . ～ . . .		□4 . . . ～ . . .	□5 . . ～ . . .		□6 계
	□7 총 일 수		일	일		일	일		일
	임금명세
		합 계 액	원	원		원	원		원
	□8 평 균 임 금		(총임금액) 원[eqn: DIV](총일수) 일 = 원 전
	□9 통상임금 (근로기준법시행령 제31조 참조) = 원 전
□0 산업재해보상보험법 제38조에 의한 평균임금 원 전
□1 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행령 부칙 제2조에 의한 평균임금 원 전