재가노인복지시설설치신고서												처리기간
												7일
신청인	성 명 (대표자)						법인명
	주 소	(전화 : )
복지 시설	명 칭				시설의 종류
	소 재 지
	시설의 장				주민등록번호
이 용 정 원		명				사업개시예정일
직 원			총 인 원	자격보유자							비 고
			명
예 산			수 입 액	지 출 액							비 고
			천원	천원
노인복지법 제39조 및 동법시행규칙 제28조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
※ 구비서류 1. 설치하고자 하는 자의 주민등록표등본 1부(법인의 경우에는 정관 및 법인등기부 등본 각 1부) 2. 위치도․평면도 및 설비구조내역서 각 1부(가정봉사원파견시설을 제외합니다) 3. 이용료 기타 이용자의 비용부담 관계서류 1부 4. 시설계획서(사업대상 및 서비스 내용을 포함합니다) 1부 5. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권을 증명할 수 있는 서류(가정봉사원파견 시설의 경우에는 사용권을 증명할 수 있는 서류로 갈음할 수 있습니다)각 1부													수수료
													없 음

[별지제20호서식]

31313-15011민                                                           210㎜×297㎜

’98. 5. 20 승인                                                        일반용지 60g/㎡