[별지 제8호서식]                                                              (앞  면)

재 결 신 청 서						처리기간
						20일
신청인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소			④전 화 번 호
⑤처 분 명
⑥손 실 발 생 의 사 실
⑦처분청이 결정한 손실보상액
⑧재결신청자가 산출한 손실액
⑨협 의 의 경 과
⑩기 타 필 요 한 사 항
어항법 제23조제3항 및 동법시행령 제24조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 토지수용위원장 귀하

210㎜×297㎜

(인쇄용지(특급) 70g／㎡)