[별지 제19호 서식]

재 결 신 청 서
재 결 신청인	성 명				주민등록번호
	주 소
상대방	성 명
	주 소
사 업 의 종 류
손 실 의 사 실
손 실 보 상 의 계 산 및 그 내 용
협 의 의 결 과
기 타 참 고 사 항
농어촌도로정비법 제28조제4항 및 동법시행령 제14조에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 재결 신청인 : (서명 또는 인) ○○시장․군수 귀하
21305-01911민 ’92. 4. 6 승인						210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)