[별지 제15호서식]

(앞면)

재 결 신 청 서						처리기간
						30일
재결신청인	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )
상 대 방	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )
사 업 의 종 류
손 실 발 생 사 실
손실보상 결정액 내역
손실보상 요구액 내역
협 의 경 위
하수도법 제39조제1항의 규정에 의한 손실의 보상에 관하여 동조 제2항의 규정에 의한 협의가 성립되지 아니하였으므로 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ( 서명 또는 인 ) 토지수용위원회 귀하
구비서류 : 없 음					수 수 료
					없 음

2805-28일                                                                        190mm×268mm

‘83. 6. 9 승인                                                                   (신문용지 54g/㎡)

이 민원서류는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷  면)

신 청 인				처 리 기 관													협 의 기 관
				관할토지수용위원회													시․군․구․청
	신 청			①	→		접 수
	↑							② ③				공고의뢰
							↓
							검 토												시․군․구청의장
																		→
												←
								④				공고결과통보
							↓
							의견 청취
												위원회 회부
							↓
		(통	보)				위원회 재결