[별지 제30호의4서식]                                                           (앞 쪽)

고용보험 년 월 재고용장려금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
신 청 내 용	⑧재고용피보험자수	명
⑨지원금 신청액 (뒷쪽의 합계금액)	원
⑩계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
⑪채용 전 3월, 채용 후 6월 고용조정에 의한 근로자 이직여부	1.예 2.아니오
고용보험법시행령 제19조의2제4항 및 동법시행규칙 제27조의5의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 근로계약서 사본 1부 2. 재고용 피보험자에게 지급한 임금대장 사본 1부 3. 당해 사업장에서 이직하게 된 사유를 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상자수	명	②지급결정액	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

년 월 재고용 피보험자 명부 및 지원금 신청액
성명 (주민등록번호)		채용일자		이직일		이직사유				장려금 신청기간				장려금액 (고시금액)	신청금액
계		명, 원
◀ 기 재 요 령 ▶ 1. □이직사유□은 □고용조정, 임신․출산․육아□중 하나를 기재합니다. 2. □신청기간□은 채용일부터 1월 단위로 기재합니다. 예시) 1. 15. 채용된 자에 대하여 최초 장려금 산정기간은 1. 15. ～ 2. 14.입니다. 3. □신청금액□은 신청기간이 1월단위인 경우에는 고시금액을 기재하고, 신청기간이 1월 미만인 경우 고시금액을 일할하여 계산한 금액을 기재합니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인									처 리 기 관
									지 방 노 동 관 서
	신 청												접 수
													(민원실, 고용안정센터)
													확 인 ․ 검 토
													(고용안정센터)
													결 재
													(청 ․ 소 장)
	지 급												전 산 입 력
													(고용안정센터)