[별지 제7호서식] < 개정.2000.2.25 >                                     (앞   쪽)

등록번호	□재 심 장애등급판정신청서 □재분류	처리기간
1 일
성 명		주민등록번호	-
주 소	(☎ )
후유의증 또는 후유증 2세질병명
장애등급 판 정	최 초 장 애 등 급	최 종 장 애 등 급
판정연월일	. . .	판정연월일	. . .
종합판정 등 급	도 장애	종합판정 등 급	도 장애
심사위원 소 견
신청사유
고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제7조의 규정에 의하여 재심 (재분류) 장애등급판정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
지방보훈청장 보 훈 지 청 장	귀하
관할(지)청장	승인, 불승인	사 유
구비서류	해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 1통 (최종의 등급판정을 받은 날부터 2년이 경과한 후애 신청하는 경우에는 이를 제출하지 아니한다)	수 수 료
없 음
접수	일 자	번 호	결재	담 당	주 무	과 장	(지) 청 장

210㎜×297㎜ (보존용지(1종)/70g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                          (뒷   쪽)

신 청 인				접 수 및 처 리 기 관
				지방보훈청․보훈지청
	신 청 서				접 수
				(결 과 안 내)		심 사 결 정