발행번호 제 호 재정신청서접수증명서
재 정 신청인	① 성 명				② 주민등록번호
	③ 주 소
피재정 신청인	④ 성 명				⑤ 주민등록번호
	⑥ 주 소
⑦ 사 건 번 호		지검 00지청 200 형제 호
⑧ 죄 명
불기소 결 정	⑨ 년 월 일	20 . . .
	⑩ 요 지
재 정 신 청	⑪ 년 월 일	20 . . .
	⑫ 접수번호	20 년 재정신청 제 호
⑬ 용 도								⑭ 신 청 인
위와 같이 재정신청서가 접수되었음을 증명합니다. 20 . . . ○ ○ 검 찰 청 검 사 장
210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡