〔별지 제16호서식〕

재 정 신 청 서
신 청 인	① 상호(명 칭)
	② 성명(대표자)			③ 주민등록번호
	④ 주소	법 인	(전화 : )
		개 인	(전화 : )
선정대표자,대리인 또는 대표당사자	⑤ 상호(명 칭)
	⑥ 성 명
	⑦ 주 소
피신청인	⑧ 상호(명 칭)
	⑨ 성명(대표자)
	⑩ 주소	법 인
		개 인
⑪ 오염발생의 일시․장소
⑫ 환경피해발생의 일시․장소
⑬ 재정을 구하는 취지 및 이유
⑭ 재정을 구하는 피해액 및 그 산출근거
⑮ 분 쟁 의 경 과
알선․조정을 거친 경우 그 결과
참 고 자 료
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 중앙환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 신청서 부본					수수료(수입인지 첨부)
					시행령 별표와 같음

51316-09011 민                                                                210mm×297mm

’98. 1. 26. 승인                                                               (신문용지 54g/㎡)