발행번호 제 호											처리기간
재정신청서접수증명원											즉 시
재 정 신청인	① 성 명					② 주민등록번호
	③ 주 소
피재정 신청인	④ 성 명					⑤ 주민등록번호
	⑥ 주 소
⑦ 사 건 번 호				20 년 형 제 호
⑧ 죄 명
불기소 결 정	⑨ 년 월 일			20 . . .
	⑩ 요 지
재 정 신 청	⑪ 년 월 일			20 . . .
	⑫접수번호			20 년 재정신청 제 호
위와 같이 재정신청서가 접수되었음을 증명하여 주시기 바랍니다.
		20 . . .
		재정신청인 이외의 자가 신청할 때
		주 소
		주민등록번호					관 계
		신청인 서명
구비서류			O O 검 찰 청 검 사 장 귀하									수 수 료
없 음												없 음
위와같이 재정신청자가 접수되었음을 증명합니다. 20 . . . O O 검 찰 청 검 사 장

23-05-33민                                                                        210㎜×297㎜

84.  12.  26 승인                                                               신문용지 54g/㎡