[제 104호 서식]

재 직 기 간 합 산 신 청 서
신청인	①주 민 등 록 번 호						②성 명		③직 구 분			④학교기관명			⑤학교기관 번 호		⑥재임용년월일
합산신청내용(연금법적용을 받았던 기간)
⑦적용 구분		⑧퇴 직 당 시				⑨재 직 기 간							⑩직급․직위 (계급 및 군번)			⑪퇴직(퇴역)급여내용
		소속기관명		소재지		부 터		까 지		년 월
																□퇴직(퇴역)연금 □퇴직(퇴역)연금일시금 □퇴직(퇴역)연금공제일시금 □퇴직(퇴역)일시금
						. .		. .
⑫전 투 종 사 기 간					. . . ～ . . .									⑬전투종사부대명 :
⑭합산반납금 납부방법			□ 일시 □ 분할(분할회수 회)								※ 합산기간에 따른 분할납부회수 ◦재직기간 5년 미만 : 24회 이내 ◦ 〃 5년 이상 10년 미만 : 48회 이내 ◦ 〃 10년 이상 : 60회 이내
사립학교교직원연금법시행령 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 20OO년 O월 O일 신 청 인 O O O □
위 사실을 확인하여 이송합니다. 20OO년 O월 O일 학교기관의 장 O O O 직 인 사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
※ 첨부 서류	ㅇ 공무원연금법 적용기간의 합산 - ‘82. 12. 31이전 퇴직자 : 퇴직당시의 소속기관장(연금취급기관장)이 발급한 공무원인사기록카드 사본 또는 인사발령대장 사본(원본대조필) - ‘83. 1. 1이후 퇴직자 : 경력증명서(퇴직당시 직․호봉 명시) ㅇ 군인연금법 적용기간의 합산 : 병적증명원(R.O.T.C 장교는 주민등록초본도 가능)

* □표는 해당란에 “V"표로 표기하여야 합니다.