발행번호 제 호 재 항 고 장 접 수 증 명 서
재항고인	① 성 명				② 주민등록번호
	③ 주 소
피재항 고 인	④ 성 명				⑤ 주민등록번호
	⑥ 주 소
⑦ 사 건 번 호		지검 00지청 200 형제 호
⑧ 죄 명
⑨ 항고기각년월일
재항고	⑩ 년 월 일	20 . . .
	⑪ 접 수 번 호	고검 20 년 불재항 제 호
⑫ 용 도									⑬ 신 청 인
위와 같이 재항고장이 접수되었음을 증명합니다. 20 . . . ○ ○ 고 등 검 찰 청 검 사 장
210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡