결재	담당	팀장	사장

재 해 발 생 경 위 서

피재근로자 인적사항	성 명		주민등록번호		소 속
	주 소				연락처	☎
						H.P
	직 종		채용일자		재해발행일시
일 시
장 소
피재근로자
재해내용
사고경위
사고원인
목격자진술
목격자성명			주민등록번호		신청인과의관계