[별지 제21호서식]

(앞  면)

※접수	. . .	재해부조금청구서							처리기간
									7 일
		※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
청구인	① 성 명				②주민등록번호	-
	③ 주 소	□□□-□□□						전화번호
								( ) -
	④계급‧호봉 (군 번)				⑤소속부대명
	⑥ 급여수령 금융기관	은행 지점			⑦ 계좌번호
재해주택	⑧주택소유자 성 명				⑨주민등록번호	-
	⑩군인과의 관 계	□		1.본인 2.배우자 3.직계존속 4.직계비속	⑪재해발생일	. . .
	⑫주택소재지	□□□-□□□
재해내용	⑬주택총면적	㎡			⑭재해면적	㎡
	⑮재해종류	□	1.화재 2.홍수 3.호우 4.설해 5.풍해 6.해일 7.고의에 의한 재해 8.기타		재해정도	□	1. 완전소실‧유실‧파괴 2. ½이상 소실‧유실‧파괴 3. ⅓이상 소실‧유실‧파괴
군인연금법시행령 제69조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ( 군제 부대장) 귀하
첨부서류 1. 건축물대장등본 1부 2. 피해상황확인서 1부 3. 주민등록표등본(주민등록표등본만으로는 가족관계 확인을 할 수 없는 경우에는 호적 등본 1부 추가) 1부 4. 청구인의 실명확인통장(저축한도가 설정된 통장은 제외) 사본 1부
위 사실을 확인하여 송부합니다. 20 년 월 일 □□□□□□□□□ (군 제 부대장) □ 직 인 □ □□□□□□□□□ ( )군참모총장 귀하 * 전화번호 : ( ) -

24241-02111민                                                  210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

94.6.23 승인

청구서 작성방법                                                                   (뒷 면)

1. ②란의 주민등록번호가 연금카드상의 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.

2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

3. ④란의 상단에는 재해발생일 현재의 계급‧호봉을 쓰십시오.

4. ⑥란의 급여수령금융기관은 각군참모총장이 지정한 금융기관을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

5. ⑫란의 주택소재지는 재해주택의 주소를 쓰십시오.

6. ⑬란의 주택총면적은 건축물대장등본상의 주택총면적을, ⑭란의 재해면적은 피해상황확인서 또는 화재증명원에 기재된 재해면적을 쓰십시오.

7. ⑩‧⑮‧란은 해당번호를 □안에 쓰십시오.