[별지 제7호서식]

(앞  쪽)

※접수	. . .	재해부조금청구서								처리기간
										7 일
		※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
청구인	① 성 명				②주민등록번호	-
	③ 주 소	□□□-□□□							전화번호
									( ) -
	④직급‧호봉 (기여금기호)				⑤연금취급 기 관 명 (기관기호)
		□□□□□□				□□□□□□
		은행			⑦ 계좌번호
	⑥ 급여수령 금융기관
		※ □□
	⑧재원부담 회 계	□ 총무처일반회계 □ 통신사업특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교육)자치단체
재해주택	⑨주택소유자 성 명				⑩주민등록번호	-
	⑪공무원과의 관 계	□		1.본인 2.배우자 3.직계존속 4.직계비속	⑫재해발생일	. . .
	⑬주택소재지	□□□-□□□
재해내용	⑭주택총면적	㎡			⑮재해면적	㎡
	재해종류	□	1.화재 2.홍수 3.호우 4.설해 5.풍해 6.해일 7.기타 8.고의에 의한 재해		재해정도	□		1. 완전소실‧유실‧파괴 2. ½이상 소실‧유실‧파괴 3. ⅓이상 소실‧유실‧파괴
공무원연금법시행령 제36조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하
첨부서류 1. 피해상황확인서 또는 화재증명원 1부 2. 주민등록등본 1부(공무원본인 소유주택 재해시에는 해당없으며, 주민등록등본만으로 는 가족관계를 확인할 수 없는 경우에는 호적등본 1부 추가) 3. 건축물대장등본 1부 4. 청구인의 실명확인통장 사본 1부(국가공무원의 경우에 한함)
위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 □□□□□□□□□ (연금취급기관장) □ 직 인 □ □□□□□□□□□ 공무원연금관리공단 이사장 귀하 * 전화번호 : ( ) -

15013-00811민                                              210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡

96.1.31 승인

청구서 작성방법                                                                   (뒷 쪽)

※표시란은 기재하지 마십시오.

1. ②란에 기재될 주민등록번호가 연금카드상에 기재되어 있는 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.

2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.

3. ④란의 상단에는 재해발생일 현재의 직급‧호봉을, 하단에는 그 직급‧호봉에 해당하는 기여금기호를 쓰십시오.

4. ⑥란의 급여수령금융기관은 아래의 급여지급금융기관중 거래하시는 은행을, ⑦란의 계좌번호는 “실명확인된 통장”의 계좌번호를 쓰시고 통장사본을 첨부하십시오. 단, 저축한도가 설정되어 있는 예금통장으로는 청구할 수 없습니다.

		급여지급금융기관
	국민은행, 한국산업은행, 중소기업은행, 한국외환은행, 한국주택은행, 한국장기신용은행, 조흥은행, 한국상업은행, 제일은행, 한일은행, 서울은행, 신한은행, 한미은행, 하나은행, 보람은행, 평화은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 강원은행, 경남은행, 충북은행, 우체국, 농업협동조합중앙회, 수산업협동조합중앙회, 축산업협동조합중앙회, 농․수․축협의 전국단위협동조합

5. ⑧란은 청구인의 재원부담회계 앞의 □안에 “○”표시를 하십시오.

6. ⑬란의 주택소재지는 재해주택의 주소를 쓰십시오.

7. ⑭란의 주택총면적은 건축물대장상의 주택총면적을, ⑮란의 재해면적은 피해상황확인서 또는 화재증명원에 기재된 재해면적을 쓰십시오.

8. ⑪‧‧ 란은 해당번호를 □안에 쓰십시오.

<참고사항>

ㅇ공무원연금법시행령

제36조(재해부조금) ① - ②(생   략)

③재해부조금을 지급받고자 하는 자는 재해부조금청구서에 다음의 서류를 첨부하여 연     금취급기관장의 확인을 받아 공단에 제출하여야 한다.

1. 구청장․시장․군수 또는 소방서장이 발행하는 피해상황확인서

2. 주민등록등본

3. 건축물대장등본