[별지 제12호 서식]

0303-3민					재 화 공 급 기 록 표									19
근거: 부가가치세영세율적용에관한규정
사업자	①성 명								⑤사업자등록번호
	②상 호								⑥업 태
	③사 업 장								⑦종 목
	④주 소
공 급 내 용
⑧공급일자				공 급 받 는 자				⑪품목		⑫수량	⑬단가		⑭금액		⑮비고
년		월	일	⑨기 관 명			⑩대표자