[별지 제31호서식]

(앞쪽)

재활보조기구교부(수리)비용청구서										처 리 기 간
										15 일
보조기구 업 체	업 체 명		대표자					주민등록번호
	주 소							우 편 번 호
								전 화 번 호
청 구 내 용
장 애 인	성 명			주민등록번호						성별			남․여
	주 소								장애종류 및 등 급
보조기구 제조ּ수리 내 역	보조기구종류					비용청구금액 천원
	보조기구 수리 부위					소요비용 산출내역
장애인복지법 제57조 및 동법시행규칙 제41조의 규정에 의하여 재활보조기구의 교부(수리)비용 지급을 위와 같이 청구합니다. 20OO 년 O 월 O 일 청구업체 OOOO (서명 또는 인) (시장․군수․구청장) 귀하
구비서류 : 의료기관의 확인서 1부(재활보조기구가 처방대로 제조․수리되었는지의 여부가 표시되어 있어야 합니다)												수 수 료
												없 음

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

청 구 인					처 리 기 관
					시․군․구 (15일)
	청 구 서 작 성						접 수
							확 인
							지급액결정
							지출원인행위
	지 급						수 표 발 행