재활보조기구 교부신청서
1. 인적사항(해당란에 □ 표시)
성 명		주민등록번호			OOOOOO-OOOOOOO				성 별			남․여
전 주 소		OO시 OO구 OO동 O-O
현 주 소		OO시 OO구 OO동 O-O
전입년월일		OOOO년 O 월 O 일						직 업			OOO
주 거 형 태		□ 재가(자가, 전세, 월세) □ 시설입소 □ 기타
사 회 보 장		□ 수급자 □ 차상위계층 □ 기타
2. 신청내용(해당란에 □ 표시)
장 애 명	OOOO		장애등급			O 급 O호		중복장애명			OOOO
희망보조기구	□ 재활보조기구명 ( )
3. 재활보조기구를 교부 받은 실적(최근)
교부년도	종 류			교부기관			교부년도			종 류			교부기관
OOOO	OOO			OOO			OOOO			OOO			OOO
장애인복지법 제57조및 동법 시행규칙 제37조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 재활보조 기구의 교부를 신청합니다, 20OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) OO시장 귀하
구비서류 : 없음